妇科恶性保留生育功能：是想要，抑或是陷阱？

本文系张师当年讲师应当《于台北病症护理人员杂志》之稿平仅所写的述评，时刊发于2015年第1期，虽时过境迁，但文章的总体论据仍有可鉴。文章简述了虚囊颈、虚囊视网膜细胞以及**恶连续性病因存留不孕动态病人的指征、工具及高血压，评价了外科恶连续性存留不孕动态病人对病因不孕力的冲击，介绍了受精现代医学关键技绝技相比较是冰冻关键技绝技的持续发展对于外科恶连续性存留不孕动态病人的助力，权衡了病因的荣膺益及风险。比对相信，外科恶连续性病因存留不孕动态病人既给病因造成了想，又为病症诊治攻坚了陷阱，外科恶连续性存留不孕动态病人无需学科协作、全面性评核病情恶化，激励病因参与多里心病症比对，将是未曾来的比对方向。

关键字：外科恶连续性；存留不孕动态

Conservative Treatment for Gynecologic Tumors:Hope or Trap?

Abstract:More and more women in their reproductive age of group suffer from gynecologic tumors.This has aroused much interest in recent years.This review aims to address thegeneral situation of gynecologic tumors and also retrospectes the reproductive outcome of the patients who were treated with the conservative therapy.The development of reproductive medicine, especially the freezing technology promotes the conservative treatment of the gynecologic tumors.Based on all the aspects,we think that conservative therapy for gynecologic tumors brings also hope and trap to clinic diagnosis and treatment.In the future we needmultidisciplinary collaboration, comprehensive evaluation and encourage patients to participate in multicenter clinical research.

Key words: Gynecologic tumors；Conservaive treatment；fertility sparing surgery

国际上，外科恶连续性逐渐呈同龄化的急遽，并且随着诊治方式的不断改进以及全民健康意识增强，更多的外科恶连续性需要得不到最初病症。以往外科恶连续性的处理正要是动手绝技病人（通常包含虚囊、外侧内置矫正，阴部肿瘤矫正绝技）并都以化学类固醇、抗生以次等总合病人。这种传统象征意义的病人方式，使病因永久丧失了不孕能力，对同龄相比较是未曾不孕或有最终不孕允许的病因而言，不啻于“釜底抽薪”。惟其如此，同龄外科恶连续性病因的病人既要权衡“治病”兼须权衡“救人”，亦即存留病因的不孕与生理动态。2006年American病症学时会制定了第一个包括和儿童的病因存留不孕动态诊治病症最新[1]；我国亦于2014年4同年由于台北现代医学时会理科时会颁布了《外科恶连续性存留不孕动态病症诊治最新》[2]。然而，毋庸置疑的是，该运用于领域现在仍有诸多疑问亟待解决，很多不足之处已对曾达成共识甚至可知歧异。尽管现在已积累了丰富的病症资料和大宗的循证现代医学证据，方氏都不能改变这样一种事实，即外科恶连续性存留不孕动态的病人是一把“双刃剑”，既给病因造成了不孕想，也显然为病症诊治攻坚了陷阱，这促使我们在符合依靠适应当症的当年提下总合评价病因病情恶化，学科合作，合理同样病人方式，积极进言道时分娩监督，必要时言道**病人，尽量降低为病因发放个连续性化的病人计划书。

一、现在外科恶连续性存留不孕动态病人的状况

（一）虚囊颈癌

据估计，平极少43%的宫颈癌病因曾在病症时处于不孕成年人期间。因此，传统象征意义的宫颈癌根治绝技仍然不能适应当当代现代医学的持续发展和病因的仅仅无需求。1994年首次提出泌尿子系统虚式持续连续性宫颈矫正绝技(laparoscopic vaginal radical trachelectomy,LVRT) 病人最初宫颈癌。其矫正仅限于为将宫颈在虚囊峡部后撤，连同部分宫颈河边组织起来（正韧带）及组织起来一并矫正，将壁缝合于虚囊颈峡部，存留虚囊体，并言道阴部肿瘤清扫绝技。现在，宫颈持续连续性矫正绝技可经虚、包被或泌尿子系统进言道时，该绝技式优点在于存留病因虚囊、**，从而存留了病因不孕能力，翻开了宫颈癌存留不孕动态病人的新篇章，被视为20世纪宫颈癌病人的持续发展徽章。

于台北现代医学时会理科时会制定的《外科恶连续性存留不孕动态病症诊治最新》里，明确了最初宫颈癌病因言道虚囊颈普遍矫正绝技的指征：①渴望不孕的同龄病因；②病因不依赖于不育的因以次；③直径≤50px；④病症已确定为Ⅰa2或Ⅰb1期；⑤鳞癌或卵巢癌；⑥镜核查未曾推断出虚囊颈内口上方有经年累月；⑦范围内肿瘤无转回[2]。期别较早于的宫颈癌包括Ⅰa1和Ⅰa2期虚囊颈鳞癌和Ⅰa1期虚囊颈卵巢癌，且小肠血管空隙未曾好在，仅可应当用虚囊颈锥切绝技进言道时病人。但须获知切缘临床组织起来学中连续性。关于该绝技式安全连续性的比对，Dargent[3]美联社22同上言道LVRT的病因有3同上中风，所有中风者病灶直径仅＞50px。故创作者相信该绝技式对于符合把握适应当症的病因是安全的。

有学术界[4]回去顾比对了LVRT绝技后病因的不孕状况，74%的病因从未曾怀孕，绝技后31同上病因共怀孕50次，最初、里期作罢所部都为16%、4%；早于产所部16%，足同年新生儿所部56%；另有4%未曾曾新生儿。北京协和医院[5]资料表明虚式VRT后怀孕所部为45%，但早于产所部较高。这些回去顾连续性比对为同龄的宫颈癌病因存留不孕动态的病人造成了想，但我们应当事实看待该绝技式的弊端，即与宫颈特连续性不全、上言道连续性感染等相关的怀孕自然作罢所部较高。因此，笔者相信LVRT绝技里同时言道虚囊颈环扎绝技是合理而必要的。

（二）虚囊CPA

虚囊CPA平极少20%-25%发生于不孕成年人，40岁请注意的病因所占总比同上已由1%-8%激增13.3%[6]。因最初虚囊CPA高血压较其它外科恶连续性相较较差，故对虚囊CPA存留不孕动态的比对起步较早于。1961年就有美联社应当用-HT成功病人后期或中风连续性虚囊CPA。

同龄有不孕允许的高分裂虚囊视网膜细胞样卵巢癌病因，宫腔镜核查结合MRI获知病因局限在虚囊视网膜细胞、无肌层经年累月、虚囊外扩散及肿瘤好在，-HT受体表达阳连续性的病因言道不通-HT病人。病人当年应当详细询问病史，评核病因全身状况及病因以往，忽面有-HT病人禁忌症，并使病因充分理睬提议。最特指的工具是大剂量高效-HT，其它类固醇尚有促连续性腺激以次释放激以次激动剂、院中缓释子系统、芳香化酶诱导剂以及降脂减肥等总合病人。3个同年为一个疗程，疗程结束后重新评核病情恶化发生变化，制定下一步病人计划书。现在关于保守病人类固醇的病人剂量和病人时间段未曾曾统一，多正张在临床完全加剧后再据估计巩固病人2-3个同年。62%-76%的Ⅰ期、高分裂的虚囊CPA病因在-HT病人开始的3-9个同年下有很好的催化当，且大基本上病因给予长期以来加剧 [7-8]。完全加剧后6个同年可怀孕。新近的文献资料美联社最初虚囊CPA通过-HT病人完全加剧所部为77.7%，5年无进展生存所部为68%，口服-HT共同院中缓释子系统病人的完全加剧所部高达87.5%，全部病同上未曾见进展，3同上病因病人后自然分娩[9-10]。Niwa等[11]掩蔽了12同上成年人多于35岁的Ⅰa期虚囊CPA病因，醋酸甲羟孕酮病人6-10个同年，随诊30个同年以上，所有病因仅荣膺加剧，7同上不感兴趣胃受精-受精重制（IVF-ET）关键技绝技**病人，5同上足同年新生儿，8同上中风，4同上矫正虚囊，无远处转回和被害。由此创作者相信-HT病人是有效所部言道不通的，但中风所部较高，故有学术界同意虚囊CPA病因顺利完成不孕后，尽管总合风险评估无依赖于，宜应当预防连续性矫正虚囊。

（三）**恶连续性

**恶连续性有否言道不通存留不孕动态的动手绝技正要衡量病因的成年人、临床分型以及动手绝技临床已确定。

1.视网膜连续性**癌：文献资料报告有3%~17%的视网膜连续性**癌发生在多于40岁的**女[12]。以往对于同龄的有不孕允许的Ⅰa期、临床分裂以往为高分裂、外膜完备、局部肿瘤无经年累月、腹水细胞学中连续性、对侧**活检及高危范围内活检中连续性及有良好随访条件的视网膜连续性**癌病因言道不通存留不孕动态的动手绝技病人，有创作者[13]驰名比对了552同上存留不孕动态动手绝技病人视网膜连续性**癌病同上，其里479同上为Ⅰ期；44同上为Ⅱ期；23同上为Ⅲ期，组织起来医理科型包括粘液连续性囊腺瘤275同上、浸润连续性208同上、虚囊视网膜细胞样41同上、透明原发性19同上以及混合型视网膜瘤等9同上，随访时间段6-24个同年，中风所部为14%，极少12同上被害，绝技后总怀孕所部47%。创作者通过子系统评价得出结论，最初视网膜连续性**癌病因存留不孕动态病人后，其生存所部与根治连续性动手绝技相比并无明显降低，相信这种绝技式是安全的。基于大量回去顾连续性比对，2014年NCCN又将指征扩大到都为分裂以往的Ⅰc期病因，然而由于缺乏大样本蓝图数据分析比对（现在这钟的比对很难充分利用），视网膜连续性**癌存留不孕动态的动手绝技在很多不足之处尚存歧异。基本上学术界相信无需持谨慎态度，必须符合把握适应当症，并严密随诊与风险评估。

2.**恶连续性受精细胞：**恶连续性受精细胞具有请注意不同之处：①多发于同龄**女或（17～21岁）；②多为单侧（无连续性原发性外侧心血管疾病为10～20％，其余<5％）；③对抗生以次高度敏感（PVB或PEB）；④中风多不累及虚囊及对侧内置；⑤矫正对侧**和虚囊并不改善高血压；⑥有较差的标记物（AFP、HCG）；⑦未曾萌芽畸胎瘤通过病人可向萌芽逆转。病症对于此疑问比对较多，结论也较明确，国内外多篇文献资料美联社**恶连续性受精细胞存留不孕动态病人对病因高血压及不孕动态无明显冲击[14,15]。国际上，**恶连续性受精细胞病因存留不孕动态病人仍然达成共识，作为病人的基本原则，不受期别约束。但无需注意的是**恶连续性受精细胞存留不孕动态动手绝技后来进行抗生以次对**动态显然造成的损害疑问。基本上美联社相信这只是一过连续性的，停药后2-3个同年同年经恢复来潮[16]。现在应当用最多的抗生以次当年受保护**的工具是应当用促连续性腺激以次释放激以次激动剂(GnRHa)，诱导下丘脑-垂体-**轴，干扰乳腺生成。但分歧意见则相信，GnRHa有否确实能在放抗生以次反复当里起到受保护病因不孕动态的作用仍有待探讨和商榷[17]。

二、外科恶连续性存留不孕动态病人对病因不孕力的冲击

直观而言，外科恶连续性病因存留不孕动态便是存留了不孕器官，但存留不孕器官意味着存留了病因的不孕动态吗？无误显然不是。存留不孕动态动手绝技的机壳干涉、绝技后的来进行病人对**动态的受到冲击依然悬而未曾决。放抗生以次造成男士**动态致使损害和**早于衰对于同龄有不孕允许的男士以及病症医生而言都是一个致使的打击，这不得不终究，寻求来进行不孕关键技绝技的设法。

抗生以次对于**的冲击因以次包括病因的成年人、抗生以次类固醇种类及剂量等。因此，抗生以次计划书的同样也至关重要，应当尽量同样有效所部且对**动态损害小的类固醇。仍然有比对表明烷化剂类类固醇的**毒连续性大于铂类类固醇和抗糖类类固醇，成年人就越，其冲击就越；类固醇使用间隔时间段越短，累计剂量就越，对**的损害也就越。现在对于抗生以次反复里**动态受保护的比对正要集里在**诱导、**组织起来冻存、胎盘冰冻以及受精冰冻等受精内分泌病人不足之处。爬虫类测试获知，尽管抗生以次对**是有损害的，但抗生以次类固醇糖类迅速，并不降低致畸及早于产风险。同意顺利完成抗生以次到怀孕的间隔时间段据估计半年以上。

化学类固醇对**动态的损害是不可逆的。除了对**动态的冲击之外，放射病人对虚囊也有冲击，相比较对于儿童及青春成年期期男士，面对着化学类固醇后虚囊容量减小，虚囊视网膜细胞血流量降低。不感兴趣过阴部内照射的男士，怀孕后作罢及其他怀孕并发症例外增多。必须不感兴趣阴部化学类固醇病因，在动手绝技病人时或化学类固醇当年，将**移出阴部照射仅限于，以直接降低**不感兴趣人口为120人剂量。但是也有比对相信，**移位后体液储备当降低，同时由于化学类固醇高能量射的疑问，**移位后仍有平仅10%-14%的病因**动态并未曾得不到有效所部受保护[18]。

三、来进行不孕关键技绝技在外科恶连续性存留不孕动态病人里的应当用

随着受精现代医学、组织起来学以及生物工程学的持续发展，外科恶连续性存留不孕动态病人必将跨入包括外现代科学、化学类固醇理学、医学、受精现代医学以及现代医学学等学科合作的新运用于领域。

（一）冰冻关键技绝技

1.受精冰冻

受精冰冻关键技绝技现在在受精现代医学运用于领域应当用颇为普遍。IVF-ET病人不孕症的病因，将可口受精重制后剩余的受精冰冻仍然成为一种常规。对于必须存留不孕动态的外科恶连续性病因，言道受精冰冻已是一种颇为萌芽的工具。其病人反复包括**抑制、针头**、胃受精及受精冻存等反复。该反复在病因不感兴趣放、抗生以次之当年进言道时，得不到优质受精后再进言道时放、抗生以次，然后再行言道冻融受精重制，以期分娩。经典的**抑制计划书一般相信受到同年经周期的约束，有学术界相信这显然时会延误的病人，令人欣慰的是国际上对于**储备动态不良的病因的比对推断出，在同年经周期的任意时间段抑制**都需要得不到萌芽乳腺[19]。抑制乳腺成年期的一个结果是体内雌激以次总体上升，激感型的病因无需权衡高总体雌激以次推动多见于的疑问。应当用芳香化酶诱导剂来曲唑能在一定以往上解决这一疑问。一不足之处来曲唑能抑制**，另一不足之处，它也能降低体内雌激以次总体。另外，对于虚囊CPA病因，高总体的雌激以次显然引致虚囊CPA中风，如无需来进行不孕关键技绝技病人，无需采用好斗的**抑制计划书，不必要过高的雌激以次对虚囊视网膜细胞产生主因。

2．胎盘冰冻

胎盘冰冻在未曾婚病因有更重要的象征意义。其与受精冰冻关键技绝技病人的差异在于**抑制荣膺卵后无胃受精反复，直接将给予的胎盘冻存，待病因必须时将胎盘衰退，再言道IVF-ET。随着国际上玻璃化冰冻关键技绝技的持续发展，胎盘冰冻关键技绝技的成功所部逐年提高，冰冻胎盘受精所部、受精甘蔗所部与可口胎盘类似于[20]。**抑制给予萌芽胎盘平仅无需1-2周的时间段，理论上也有显然延误的病人。未曾萌芽胎盘胃培训关键技绝技的日趋萌芽可不必要这一弊端。这一关键技绝技在来进行受精运用于领域也是一项较新的关键技绝技，未曾曾普遍应当用于病症。但笔者相信，在不远的无论如何，未曾萌芽胎盘胃培训时会为必须立即开始病人或者不不利于进言道时**抑制的病因造成传福音。

3．**组织起来冰冻

**组织起来冰冻是来进行受精运用于领域比对的近来。动手绝技的同时装入部分**组织起来或**，进言道时冻存，在病人顺利完成后解**母细胞组织起来，检测其动态，并核查有否依赖于细胞，之后再将**组织起来重制回去体内。1994年及2004年分别美联社了爬虫类及体液**组织起来冻存重制后给予活产的测试[21,22]。

（二）**动态受保护

**是珍稀的能源，受精细胞在男士出生当年仅已形成且无法有机体。因此，如果在来进行病人反复里无法有效所部的受保护**组织起来，那么存留不孕动态的动手绝技效果只造就是“毕竟”，甚至是“水里同年，镜里花”。现在病症特指的**受保护的方式正要是GnRHa的应当用和**移位。

GnRHa正要用于抗生以次当年**的受保护。病症掩蔽推断出，青春期当年的男士恶连续性病因抗生以次后**组织起来损害较小，因此推测处于诱导状态的乳腺组织起来对抗生以次更能持续连续性，但其机制仍有待必要性比对。尽管GnRHa在受精现代医学运用于领域用于**诱导已相当普及，但其诱导乳腺成年期后有否确能受保护**免受抗生以次的损害，现在仍依赖于较多歧异。此外，例外的是，这类类固醇显然冲击细胞的凋亡和增殖从而冲击化果。**移位当年文已叙说，不再赘述。

总之，外科恶连续性病因存留不孕动态的病人无需总合权衡病因成年人、婚姻状况、不孕允许、已确定、组织起来医学病症、**动态评核等，根据病因及抚恤金希望，制定个体化的病人计划书。随着外科病症诊治方式的不断改进、受精现代医学关键技绝技的持续发展、生物工程学、药代动力学、现代医学学甚至法理学等学科的相交叉侵入，外科恶连续性存留不孕动态的病人必然日趋完善和人连续性化。但是，我们也应当该知觉的看到，今天对于外科恶连续性存留不孕动态的比对绝相当多属于回去顾连续性比对，缺乏大规模、繁多本蓝图连续性数据分析比对，且病因状况复杂多变，如评核失当、病症决策失误，显然给病因造成难以挽回去的冲击。“想”与“陷阱”的歧异或将还时会继续。因此，对于外科恶连续性存留不孕动态的病人我们任重而道远，学科协作、全方位评核病情恶化，激励病因参与多里心病症比对，将是未曾来的比对方向。

参考文献资料（面有）